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在职职工互助保障计划说明书
浏览次数:1753作者: 网站管理员   发布时间:2018-08-24

 

中国职工保险互助会在职职工互助保障计划

  为缓解职工因工伤和日常生活中的意外事故,或患上重大疾病,或因未成年子女遭受日常生活中的意外事故,或因在职女职工患上女性特殊恶性肿瘤导致的家庭困难,为受到伤害的职工及其子女提供一个安心治疗、康复的经济环境,中国职工保险互助会根据《中国职工保险互助会职工互助保障办法》的规定,分别制定了《在职职工意外伤害互助保障计划》、《在职职工子女意外伤害互助保障计划》、《在职女职工特殊疾病互助保障计划》和《在职职工重大疾病互助保障计划》。这是一项依托全国各级工会组织开展的职工互助互济活动,由机关、团体、企业、事业单位的工会组织本单位的在职职工(含正式职工、合同制职工、聘用期超过一年的临时职工,下同)向当地的中国职工保险互助会办事处、代办处集体申请参加。

  根据中国职工保险互助会的有关规定,凡中国职工保险互助会会员(职工以团体形式加入互助会,入会时每人至少参加一项互助保障计划),身体健康,能够正常参加所在单位工作或正常劳动,年龄在16至60周岁的在职职工,都可以通过会员所在单位的工会向本办事处在当地的代办处申请参加互助保障计划。参加《在职职工子女意外伤害互助保障计划》的会员,其子女必须未满18周岁,且身体健康。

  为保证会员享有公平的权益,本办事处只接受由基层工会统一组织职工参加在职职工互助保障计划,并且:

  1、在同一单位参加意外伤害类互助保障计划的职工不得少于其全部职工(或全部有未成年子女职工)的50%(含本数,下同),并且不低于50人。不足50人的单位必须100%参加。

  2、在同一单位参加重大疾病类的职工不得少于其全部职工(或女职工)的60%。单位职工人数不足100人的须100%参加,且人数不低于20人。

  一、保障期限

  职工参加意外伤害类互助保障计划的有效期为一年、参加在职女职工特殊疾病互助保障计划的有效期为两年、参加在职职工重大疾病互助保障计划的有效期为三年,交纳互助费后互助保障期在规定的时间统一生效。会员交纳的互助费是用于对会员的互助互济,互助保障期满后,会员不论是否享受领取互助金的权利,其所交纳的互助费不再退还。

  二、互助金的申领

  会员本人、直系亲属通过会员所在单位工会向办事处申请领取互助金时,应提交下列材料以证明其伤害程度(患病情况):

    1、会员所在单位出具的事故发生情况证明;

    2、会员的身份证明,或会员与其未成年子女关系的证明;

    3、会员(或其未成年子女)因发生工伤和日常生活中的意外事故导致身故,应提交户籍管理机关的户口注销证明和医疗机构出具的死亡证明;

    4、会员(或其未成年子女)因发生工伤和日常生活中的意外事故造成伤残或者永久性丧失部分身体机能,应在结束治疗后,由二级以上(含二级)医疗机构、伤残鉴定机构或者执法部门指定的鉴定机构出具的伤残程度证明。如果自遭受伤害之日起经过180天治疗仍未结束,则按180天时的治疗情况,确定会员伤残程度。

    5、由本会指定或认可的二级以上医疗机构出具的附有病历、必要病理检验报告、血液检验及其他科学诊断报告的诊断书、手术证明等客观病历;

    6、由会员或其直系亲属签名的互助金领取书面申请。

    7、办事处为证明事故真相、伤残程度或患病情况需要由会员、直系亲属提供的材料。

  三、除外责任

  ㈠意外伤害类:

    1、患病、妊娠、流产、分娩、药物过敏以及食物中毒;

    2、故意行为,挑衅而导致的打斗、被袭击或被谋杀;

    3、接受治疗、手术导致的医疗事故,或者未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物;

    4、因遭受工伤和日常生活中的意外事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡的;

    5、原子能或核能装置爆炸、污染或辐射造成的伤害;

    6、在下列期间遭受意外伤害以致身故、伤残或者烧伤:

   ⑴战争、军事行动、暴动、恐怖活动或者其他类似的武装叛乱期间;

   ⑵因从事非法、犯罪活动期间或者被依法拘留、服刑期间;

   ⑶因酗酒或者受酒精、毒品、管制药物影响期间;

   ⑷酒后驾车、无有效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证或者驾驶与驾照不符的机动交通工具期间;

   ⑸从事潜水、跳伞、蹦极、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔交比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险的活动期间。

   7、故意隐瞒、伪造或篡改病史、病历以及其他各种欺骗行为的。

   ㈡重大疾病类:

1、在参加前已经或曾经患本计划所列疾病的任何一种或多种;

2、故意隐瞒、伪造或篡改病史、病历以及其他各种欺骗行为;

3、医院误诊;

4、因酗酒、吸毒、艾滋病、滥用药物、故意行为或者违法犯罪行为所致;

5、由其他疾病转移致所致;

6、因医疗事故所致;

7、原子能或核能装置的污染或辐射所致。

四、互助金索赔期限

1、意外伤害类:会员(或其未成年子女)发生工伤和日常生活中的意外事故,会员、直系亲属、所在单位工会经办人员自知道或应当知道发生意外伤害事故之日起,超过三天(遇节假日顺延)不报案,造成本办事处无法核实事故原因,或报案后一年内不申请给付,即作为自动放弃索赔权益。

2、重大疾病类:会员发生患有保障计划所列明疾病,会员、直系亲属、所在单位工会经办人员自知道或应当知道患病之日起,超过十天(遇节假日顺延)不报案,造成本办事处无法核实患病原因,或报案后两年内不申请给付,即作为自动放弃索赔权益。

五、互助金给付期限

办事处自接到符合要求的给付申请材料后七日内,根据调查核实的情况,予以作出互助金给付或拒付的通知。

 

在职职工意外伤害互助保障计划

一、互助费交纳标准

本计划互助费的标准分为两个不同档次,分别为50元、100元。为保证会员权益的公平性,对从事井下采矿、隧道施工、高空作业、山地地质勘探考察、海上勘探考察、境外劳务输出等高危险行业的职工,参加本计划在享受领取互助金的同等权益时,交纳互助费的档次标准相应地调整为62元、124元。

参加本计划的职工属于列明的高危险行业的必须事先声明,否则在会员因发生工伤和日常生活中的意外事故造成身体永久伤害时,将按照实际交纳互助费与应交纳互助费的比例领取各项互助金。

二、互助金的确定

在互助保障期内,会员因发生工伤和日常生活中的意外事故造成身故、残疾或烧伤时,可以领取以下两项互助金:

    1、按照不同伤残程度可以领取身体伤残互助金。如会员所受伤害程度比较严重,以180天时的治疗状况及身体伤残状况领取伤残互助金。

    2、会员因发生工伤和日常生活中的意外事故造成身故,或者经抢救无效后在180天内身故,按照所选交费档次对应的金额其家属一次性领取身故和丧葬互助金。

    会员因发生工伤和日常生活中的意外事故造成身体永久伤害领取互助金后,在互助保障期内继续享受其权利。但在同一互助保障期内,无论会员一次或多次发生工伤和日常生活中的意外事故造成身体永久伤害,其伤残互助金的领取,累计不得超过与其互助费缴纳档次相对应的最高标准。

《在职职工意外伤害互助保障计划》待遇标准(单位:元)

    互助金领取标准

互助费

伤残互助金

身故和丧葬互助金

50

最高20000

40000

100

最高40000

80000

 

 

 

在职职工子女意外伤害互助保障计划

一、互助费交纳标准

本计划互助费的标准是每份50元,在同一互助保障期内职工最多可以参加四份本计划。

二、互助金的确定

在互助保障期内,会员的未成年子女因遭遇日常生活中的意外事故造成造成身故、残疾或烧伤时,可以领取下列四项互助金:

1、按照不同伤残程度可以领取身体伤害互助金。如会员的未成年子女所受伤害程度比较严重,以自事故发生之日起至180天时的治疗状况及身体伤残状况领取身体伤害互助金。

2、会员的未成年子女因遭遇日常生活中的意外事故住院治疗的,可以根据参加本计划时选择的互助费交纳档次和住院治疗的时间不同,按照所选交费档次对应的不同金额最高可以领取180天的康复照顾互助金。

    住院时间按照医疗机构提供的完整的入院、出院记录核定。

在为期一年的互助保障期内,因同一次日常生活中的意外事故需多次住院治疗的,住院时间可以累计计算。

3、根据医疗机构提供的完整入院、出院记录,首次住院连续治疗的,按照所选交费档次对应的不同金额按日领取不超过180天的住院补助互助金。

因伤情不稳定断续住院治疗,不累计计算住院治疗时间。

4、会员的未成年子女因遭遇日常生活中的意外事故造成身故,或者自事故发生之日起在180日内因同一原因身故,按照所选交费档次对应的金额其家属一次性领取精神抚慰和丧葬互助金,互助保障责任终止。

会员的未成年子女因遭遇日常生活中的意外事故造成身故,或者经抢救无效后在180天内身故,符合本条第2、3项规定的可以领取相应的互助金。

会员的未成年子女因遭遇日常生活中的意外事故造成身体永久伤害领取前三项互助金后,在互助保障期内继续享受其权利。但在同一互助保障期内,无论会员的未成年子女一次或多次发生日常生活中的意外事故造成身体永久伤害,其身体伤害互助金、康复照顾互助金和住院补助互助金的领取,累计均不得超过与其互助费缴纳档次相对应的最高标准。

 

《在职职工子女意外伤害互助保障计划》待遇标准(单位:元)

    互助金领取标准

互助费

身体伤害

互助金

康复照顾互助金(每日)

住院补助互助金(每日)

精神抚慰和丧葬互助金

最高互助金待遇

50

最高10000

27

15

20000

27560

100

最高20000

54

30

40000

55120

150

最高30000

81

45

60000

82680

200

最高40000

108

60

80000

110240

 

在职女职工特殊疾病互助保障计划

一、特殊疾病种类

1、原发性子宫颈癌:

    2、原发性输卵管恶性肿瘤;

3、原发性子宫内膜癌

4、绒毛膜癌;

5、原发性乳腺癌;

6、原发性外阴癌、阴道癌;

7、原发性子宫肉瘤;

8、原发性卵巢癌。

二、互助费交纳标准

本计划互助费的标准为每份36元,在同一互助保障期内职工最多可以参加两份本计划,且同一单位职工参加份数应一致。对参加本计划并按照规定已领取互助金的会员,互助保障期满后再次参加本计划时不再享有已患疾病所属种类领取互助金的权利。互助保障期满后,符合参加条件的会员在15日内交纳互助费继续参加本计划将不再受下款90天期限的限制。

三、互助金的确定

㈠首次参加本计划的会员在互助保障期生效30天后90天内(含有本数),发现患有上述8类疾病的一种或者多种,可以一次性领取慰问金500元,不再享受领取互助金待遇,保障责任终止。

㈡在互助保障期生效90天(不含本数)后,会员首次发现患有上述8类疾病对应的一种或者多种原位癌时,可以一次性领取1000元慰问金,不再享受领取互助金待遇,保障责任终止。

㈢在互助保障期生效90天(不含本数)后,会员首次发现患有上述8类疾病中的一种或多种时,可以领取下列三项互助金:

    1、领取1万元的治疗费用互助金。

2、患有上述8类疾病并住院治疗的,根据住院治疗的时间,按照每月800元的标准领取最多6个月的生活补助互助金。

住院时间不满一个月(30天)的可以按照每份400元的标准领取不足月部分的生活补助互助金;

在互助保障期内会员因患有上述8类疾病多次住院治疗的,按照累计住院天数除以30天计算实际领取互助金的时间。

住院时间的计算按照治疗医院出具的入院、出院记录为准。

3、患有上述8类疾病并首次住院治疗的,可以一次性领取每份2000元的康复休养互助金。

 

《在职女职工特殊疾病互助保障计划》待遇标准(单位:元)

    互助金领取标准

互助费

慰问金

治疗费用

互助金

康复休养

互助金

生活补助互助金

最高互助金待遇

足月

不足月

36

500/1000

10000

2000

800

400

16800

72

1000/2000

20000

4000

1600

800

33600

 

在职职工重大疾病互助保障计划

一、重大疾病种类

本活动规定的重大疾病包括以下25类:
   (1)急性心肌梗塞
  指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件:①典型临床表现,例如急性胸痛等;②新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;③心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;④发病90天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%。
    (2)冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)
  指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。
    冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。
    (3)恶性肿瘤
    指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。
    下列疾病不在保障范围内:
    ①原位癌;
    ②相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病;
    ③皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);
    ④TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌;

⑤甲状腺癌(不包括未分化甲状腺癌及已发生淋巴转移的甲状腺癌)。
    (4)终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)
  指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。
    (5)重大器官移植术或造血干细胞移植术
  重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏、胰脏或肺脏的异体移植手术。
  造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的异体移植手术。
    (6)白血病
    指恶性白血球过多症,出现全身脏器转移,经治疗仍丧失劳动能力和生活自理能力者,但慢性淋巴性白血病除外。
    (7)良性脑肿瘤
  指脑的良性肿瘤,已经引起颅内压增高,临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等,并危及生命。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并须满足下列至少一项条件:①实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术;②实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。
  脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。
    (8)严重烧、烫伤
    指烧、烫伤面积占30%以上(含本数);或者Ⅲ度以上烧、烫伤面积占10%以上;或者烧、烫伤面积虽然不足30%,但有下列情况之一者:①全身病情较重或已有休克者。②有复合伤、合并伤或化学中毒者。③重度吸入性损伤。
    (9)瘫痪
  指因疾病导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失,指疾病确诊180天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或不能随意识活动。
    (10)多个肢体缺失
    指因疾病导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干段以上)全性断离。
    (11)严重运动神经元病
  是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。
    (12)双目失明
  指因疾病导致双眼视力永久不可逆性丧失,双眼中较好眼须满足下列至少一项条件:①眼球缺失或摘除;②矫正视力低于0.02(采用国际标准视力表,如果使用其它视力表应进行换算);③视野半径小于5度。
    (13)语言能力丧失
  指因疾病导致完全丧失语言能力,经过积极治疗至少12个月(声带完全切除不受此时间限制),仍无法通过现有医疗手段恢复。
  精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。
    (14)重症帕金森病
  是一种中枢神经系统的退行性疾病,临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件:①药物治疗无法控制病情;②自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
  继发性帕金森综合征不在保障范围内。
    (15)严重阿尔茨海默病
  指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失,临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退,其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
  神经官能症和精神疾病不在保障范围内。

(16)心脏瓣膜移植术

指为治疗心脏瓣膜疾病,实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。

(17)系统性红斑狼疮

肾脏病理诊断符合世界卫生组织(WHO)对狼疮算性肾炎分类中的第3,4,5,6型。

严重系统性红斑狼疮性肾病:系统性红斑狼疮是累及多系统、多器官的具有多种自身抗体的免疫性疾病。系统性红斑狼疮性肾病,又称为狼疮性肾炎,是系统性红斑狼疮累及肾脏,造成肾功能损伤。须由肾脏病理学检查结果证实或经临床确诊,并符合下列WHO诊断标准定义的Ⅲ型至Ⅴ型狼疮性肾炎。

世界卫生组织(WHO)狼疮性肾炎分型: Ⅰ型(微小病变型):镜下阴性,尿液正常; Ⅱ型(系膜病变型):中度蛋白尿,偶有尿沉渣改变; Ⅲ型(局灶及节段增生型):蛋白尿,尿沉渣改变; Ⅳ型(弥漫增生型):急性肾炎伴有尿沉渣改变或肾病综合征; Ⅴ型(膜型):肾病综合征或重度蛋白尿。

其它类型的红斑性狼疮,如盘状狼疮,仅累及血液及关节等其它系统的系统性红斑狼疮不在保障范围内。

(18)急性或亚急性重症肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭,且经血清学或病毒学检查证实,并须满足下列全部条件:

①重度黄疸或黄疸迅速加重;

②肝性脑病;

③B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;

④肝功能指标进行性恶化。

(19)慢性肝功能衰竭失代偿期

指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件:

①持续性黄疸;

②腹水;

③肝性脑病;

④充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。

因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。

(20)严重重症肌无力:

指一种神经与肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾病,临床特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力,颅神经眼外肌最易累及,也可涉及呼吸肌、下肢近端肌群以至全身肌肉。且须满足下列全部条件:

①经药物或胸腺手术治疗一年以上无法控制病情,丧失正常工作能力;

②出现眼睑下垂,或延髓肌受累引起的构音困难、进食呛咳,或由于肌无力累及延髓肌、

呼吸肌而致机体呼吸功能不正常的危急状态即肌无力危象;

③症状缓解、复发及恶化的交替出现,临床接受新斯的明等抗胆碱酯酶药物治疗的病史。

(21)严重多发性硬化症:

指因中枢神经系统脱髓鞘疾病,导致不可逆的运动或感觉功能障碍,临床表现为视力受损、截瘫、平衡失调、构音障碍、大小便机能失调等症状。不可逆指运动或感觉功能障碍初次诊断后需持续180天以上。

须由断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且须满足下列全部条件:

①明确出现因视神经、脑干或脊髓损伤等导致的上述临床症状;

②散在的、多样性的神经损伤;

③上述临床症状反复发作、恶化及神经损伤的病史纪录。

(22)深度昏迷

指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级(Glasgow coma scale)结果为5分或5分以下,且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。

因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。

(23)双耳失聪

指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失,在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下,平均听阈大于90分贝,且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。

(24)严重原发性肺动脉高压

指不明原因的肺动脉压力持续性增高,进行性发展而导致的慢性疾病,已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限,达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级,且静息状态下肺动脉平均压超过 30mmHg 。

(25)脑炎后遗症或脑膜炎后遗症

指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊 180 天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:

①一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;

②语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;

③自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
二、互助费交纳标准

本计划互助费的标准为66元/份,在同一互助期内职工最多可以参加四份本计划,且同一单位职工参加份数应一致。参加本计划并按照规定领取互助金的会员,互助期满后再次参加本计划时在不变更交纳互助费标准的情况下,不再享有已患有所属种类的疾病领取互助金的权利。互助期满后,符合参加条件的会员在15日内继续交纳互助费参加本计划,不再受下款90天期限的限制。

三、互助金的确定

一、首次参加本计划的会员在互助期生效30天后90天内(含有本数)患有上述11类重大疾病的一种或者多种,可以一次性领取慰问金500元,不再享受领取互助金待遇。

二、在互助期生效90天(不含本数)后,会员首次发现患有上述11类重大疾病中的一种或者多种时,可以领取下列三项互助金:

1、可以领取5000元的治疗费用互助金;

2、按照职工单位劳资部门提供的证明,首次患病在家休养超过1个月的(按照23个工作日计算),可以一次性领取1500元的休养康复互助保障金。

在三年的互助期内,不论患同一类疾病多次发病还是患有不同类疾病只能领取一次休养康复互助金。

患病后病情反复发作断续休养的,不累计计算休养时间。

3、因患有上述11类重大疾病并住院治疗的,根据住院治疗的时间,按照每月600元的标准领取最多6个月的生活补助互助金。

住院不满一个月(30天)的,可以按照300元的标准领取不足月部分的生活补助互助金;

在三年的互助期内,会员患有上述9类重大疾病中同一种疾病需多次院治疗的,按照累计住院天数除以30天计算实际领取互助金的时间。

住院时间的计算按照治疗医院出具的入院、出院记录为准。

 

《在职职工重大疾病互助保障计划》待遇标准(单位:元)

    互助金领取标准

互助费

慰问金

治疗费用

互助金

休养康复

互助金

生活补助互助金

最高互助金待遇

足月

不足月

66

500

5000

1500

600

300

10100

132

1000

10000

3000

1200

600

20200

198

1500

15000

4500

1800

900

30300

264

2000

20000

6000

2400

1200

40400